Einverständniserklärung

Persönliche Angaben

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Medizinische Fragen

Nehmen Sie Medikamente ein? *

Nein

Ja

(z.B. Blutverdünner, Schmerzmittel, Antidiabetika)

Wenn "Ja" welche Medikamente, nehmen Sie?

Besteht eine erhöhte Lichtempfindlichkeit oder Sonnenallergie? *

Nein

Ja

Verwenden Sie lichtempfindlichkeitssteigernde Naturheilmittel? *

Nein

Ja

(z.B. Johanniskraut, Baldrian)

Besteht eine Allergie? *

Nein

Ja

(z.B. Medikamente, Pflaster, Desinfektionsmittel)

Besteht eine Neigung zu Haut- oder anderen Infektionen? *

Nein

Ja

Bestehen weitere Erkrankungen? *

Nein

Ja

Wenn "Ja" welche Erkrankung?

Hormonhaushalt: Haben Sie eine Hormon-Spirale? *

Nein

Ja

Kam es schon einmal zu einer Narbenwucherung? *

Nein

Ja

(z.B. Keloid)

Ist schon einmal eine Aknebehandlung erfolgt? *

Nein

Ja

Fand schon einmal eine Laserbehandlung statt? *

Nein

Ja

War die Behandlung komplikationslos? *

Nein

Ja

Lebensstil-Fragen

Rauchen Sie? *

Nein

Ja

Trinken Sie mehrmals pro Woche Alkohol? *

Nein

Ja

Könnten Sie schwanger sein?

Nein

Ja

Behandlungsdetails

Betroffener Bereich *

Einverständniserklärung

Ich bestätige, dass ich den Aufklärungsbogen vollständig gelesen und verstanden habe. Über den geplanten Eingriff sowie dessen Zweck, Ablauf, mögliche Alternativmethoden, Kostenübernahme, Risiken, mögliche Komplikationen, Erfolgsaussichten und erforderliche Nachsorgemaßnahmen wurde ich umfassend informiert. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich ausreichend aufgeklärt und benötige keine zusätzliche Bedenkzeit. Hiermit willige ich in die Durchführung des Eingriffs ein.

Mir ist bekannt, dass Termine mindestens 24 Stunden vorher abgesagt oder verschoben werden müssen. Erfolgt keine fristgerechte Absage, werden 50 % der Behandlungskosten als Ausfallgebühr berechnet.

Mit meiner Zustimmung bestätige ich, dass ich sämtliche Informationen verstanden habe und der Behandlung sowie den genannten Bedingungen zustimme.

Maxstraße 7 | 01067 Dresden

Telefon: +49 152 55313366

Mail: [email protected]

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